TOD – Transtorno de Oposição Desafiante
Anteriormente chamado de Transtorno Desafiador Opositivo (TDO), o Transtorno de Oposição Desafiante (TOD), caracteriza-se por um padrão frequente e persistente, de humor raivoso/irritável, comportamento questionador/desafiante ou índole vingativa. De acordo com o DSM-V, os indivíduos que apresentam a sintomatologia desse quadro clínico podem facilmente perder o controle se as coisas não saem conforme o planejado, brigam excessivamente com adultos, não se sentem culpados por sua má conduta, irritam os demais, recusam-se a obedecer às regras ou aos pedidos de figuras de autoridade, frequentemente culpam os outros por seu mau comportamento e podem apresentar comportamentos vingativos ou malvados (DE MOURA, MEDINA 2022).
Os sintomas do TOD podem se limitar a apenas um ambiente, mais frequentemente em casa, mas com prejuízos significativos no funcionamento social. Entretanto, nos casos mais graves, os sintomas do transtorno estão presentes em múltiplos ambientes (ex. casa e escola). Além disso, observa-se que os sintomas do transtorno podem ocorrer, em alguma medida, entre indivíduos sem o transtorno. Desse modo, para fins diagnósticos, recomenda-se observar quatro ou mais sintomas durante os últimos seis meses, e que tais comportamentos sejam presentes na interação com pelo menos um indivíduo que não seja um irmão (DE MOURA, MEDINA 2022).
O TOD é mais prevalente em famílias nas quais o cuidado da criança é perturbado por uma sucessão de cuidadores diferentes ou em famílias nas quais são comuns práticas agressivas, inconsistentes ou negligentes de criação dos filhos. Em geral, apresenta comorbidade com o transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) e com o transtorno da conduta. Estudos apontam que crianças e adolescentes com Transtorno De Oposição Desafiante estão sob risco aumentado para uma série de problemas de adaptação na idade adulta, incluindo transtorno de personalidade antissocial, problemas de controle de impulsos, abuso de substâncias, ansiedade e depressão (DE MOURA, MEDINA 2022).
Enquanto o DSM-V apresenta o Transtorno de Oposição Desafiante e o Transtorno de Conduta (Conduct Disorder) separadamente, a Classificação Internacional das Doenças (CID-10) agrega-os no que denomina Transtorno de Conduta. Diferentes formas de tratamento são propostas, como é o caso do acompanhamento psicoterapêutico para a criança, do tratamento medicamentoso, bem como orientação e treinamento dos cuidadores. Estudos apontam que crianças diagnosticadas com TOD, quando sujeitas à intervenção terapêutica, são mais propensas à redução dos sintomas. Nesse contexto, destaca-se o treinamento parental (DE MOURA, MEDINA 2022).
Treinamento Parental
O Treinamento Parental surgiu nos anos 60 e consiste em uma estratégia utilizada por diferentes abordagens psicológicas (análise do comportamento e cognitivo-comportamental), que tem o objetivo de ajudar pais (ou cuidadores) na melhoria de suas habilidades frente aos comportamentos emitidos pelos filhos. Em um primeiro momento, o foco estava apenas na redução e modificação dos comportamentos problemáticos e baseavam-se apenas em estudos descritivos de caso, mas, atualmente, as pesquisas dão ênfase a outros comportamentos, como é o caso dos comportamentos pró-sociais (DE MOURA, MEDINA 2022).
De um modo geral, o processo é caracterizado por um conjunto de habilidades que são treinadas junto com um profissional/terapeuta com experiência clínica na área. Pode ser estruturado em diversos formatos (palestras psicoeducativas ou programas de orientação/ treinamento), diferentes modalidades (grupal ou individual) e estar fundamentado em diferentes pressupostos teóricos como o modelo de Aprendizagem Social, da Teoria do Apego, da Psicologia das Habilidades Sociais e da Terapia Cognitivo-Comportamental (DE MOURA, MEDINA 2022).
Estudos apontam que envolvimento dos pais no processo de psicoterapia infantil pode trazer ganhos significativos e pode, por conseguinte, aumentar a eficácia do tratamento. Desse modo, o treinamento parental tem sido aplicado em diferentes contextos, como no manejo de crianças com síndromes genéticas, autismo, câncer, problemas internalizantes e transtorno do déficit de atenção e hiperatividade (DE MOURA, MEDINA 2022).
Embora se reconheça as contribuições do Treinamento Parental nesses campos, pesquisas destacam sua relevância na prevenção e tratamento de crianças com sintomas de TOD. Nesse âmbito, diferentes variáveis são trabalhadas e distintos programas de intervenção são sugeridos. Não obstante a diversidade de possibilidades, a literatura tem atribuído destaque às intervenções parentais fundamentadas na Terapia Cognitivo-Comportamental (DE MOURA, MEDINA 2022).
TCC no Treinamento de Pais de crianças com TOD
A Terapia Cognitivo Comportamental (TCC) com crianças visa flexibilizar os padrões cognitivos, para que seus comportamentos, emoções e pensamentos se apresentem mais funcionais. Assim, a TCC se configura como uma abordagem que ajuda o indivíduo a reconhecer e modificar padrões de pensamentos e comportamentos desadaptativos (DE MOURA, MEDINA 2022).
Assim, na prevenção e tratamento do TOD, a ênfase em um tratamento participativo entre a criança e sua família é fundamental, uma vez que o terapeuta pode atuar como um facilitador da relação entre pai e filho, mapeando as dificuldades, orientando sobre o problema, auxiliando na melhoria das práticas parentais e estimulando o processo de mudança. Nesse sentido, a intervenção parental dentro dos pressupostos da Terapia Cognitivo-Comportamental atuaria não só nos aspectos comportamentais envolvidos, mas também em aspectos emocionais e cognitivos provenientes da relação pais-filhos (DE MOURA, MEDINA 2022).
Variáveis cognitivo-comportamentais, treinamento parental e TOD
Na prática clínica, as principais questões trazidas pelos pais de crianças com TOD são:
1) o que fazer para lidar com os comportamentos indesejados?
2) como promover comportamentos desejados?
3) como exercer autocontrole diante dos comportamentos dos meus filhos?
Para o manejo desses problemas, são indicadas intervenções com a própria criança e também com os cuidadores primários, como é o caso do pais/responsáveis. Na intervenção realizada diretamente com os pais, diferentes variáveis cognitivo-comportamentais podem ser tomadas como foco.
Sobre as variáveis comportamentais, as práticas de socialização têm merecido destaque. Aponta-se que práticas consideradas negativas, caracterizadas por disciplina rígida e inconsistente, pouca qualidade de vinculação dos pais-filhos e baixo monitoramento das atividades da criança exercem função central no desenvolvimento de problemas de comportamento infantil, ao passo que as práticas parentais positivas podem evitar o surgimento e/ou a manutenção de problemas comportamentais. Dessa forma, alguns autores discutem que treinamentos de pais, que abordem práticas parentais positivas, é essencial na intervenção desse tipo de problema (DE MOURA, MEDINA 2022).
Para além das variáveis comportamentais, diferentes pesquisas reconhecem que as cognições parentais desempenham um papel importante na interação pai-criança. Alguns autores, por exemplo, destacam o senso de competência parental, o qual pode ser definido como as expectativas e as crenças que o indivíduo tem acerca da sua capacidade para desempenhar o papel parental de forma competente e eficaz, englobando, portanto, características como percepção de autoeficácia e satisfação parental. Outras cognições parentais também são apontadas, como: as crenças, as concepções, as metas, as expectativas e os esquemas parentais. Apesar de, no Brasil, os estudos acerca dessas variáveis ainda se apresentem incipientes, a literatura indica que uma melhoria nas cognições parentais tende a tornar mais positivas as práticas parentais, o que tornaria menos conflituosa a relação pai-filho (DE MOURA, MEDINA 2022).
Ademais, o uso de práticas de socialização ineficazes e a presença de cognições parentais disfuncionais acabam por também afetar aspectos emocionais dos pais (estresse, raiva) e pode, por conseguinte, afetar o desenvolvimento infantil. Estudos indicam que pais estressados se utilizam com maior frequência práticas educativas negativas, como abuso físico, negligência e punição inconsistente. Sobre as consequências disso, a literatura sugere que famílias com altos índices de estresse estão sob o risco de gerar filhos com problemas de comportamentos e, por isso, é importante propor-se estratégias baseadas em regulação emocional e estresse parental (DE MOURA, MEDINA 2022).
Entre as técnicas cognitivo-comportamentais mais frequentemente relatadas na literatura sobre intervenção parental estão: role-play, feedback, economia de fichas, resolução de problemas, treino de habilidades sociais educativas, reestruturação cognitiva, respiração diafragmática, bem como uso de recursos didáticos e audiovisuais. Os temas comumente discutidos envolvem: 1) psicoeducação sobre o modelo cognitivo e as bases do comportamento; 2) a influência dos pensamentos e das emoções na forma de educar os filhos; 3) estratégias para lidar com comportamentos desejados e indesejados, como uso do elogio, timeout, uso do ignorar, uso de consequência lógicas/naturais, entre outras; e 4) distorções cognitivas e estratégias utilizadas para regulação emocional de pais (DE MOURA, MEDINA 2022).
Programa de treinamento parental cognitivo-comportamentais e TOD
Com base nas variáveis e técnicas apresentadas, programas foram desenvolvidos com a finalidade de prevenir e reduzir (direta ou indiretamente) os sintomas de TOD, bem como contribuir com a melhoria da qualidade da relação parental diretamente relacionada à problemática. Entre os programas cognitivo-comportamentais de intervenção parental disponíveis, têm-se, por exemplo o Programa Aprendendo Sobre Filhos (DE MOURA, MEDINA 2022).
O Programa Aprendendo Sobre Filhos, o qual tem a finalidade reduzir os comportamentos antissociais infantis (desobediência, teimosia, comportamento opositor) e aumentar a manifestação dos comportamentos pró-sociais em crianças de 3 a 7 anos de idade. A intervenção voltada exclusivamente para pais é organizada em 9 sessões, baseadas na Terapia Cognitivo-Comportamental, em que são discutidos temas como: comportamento infantil, bases da Terapia Cognitivo-Comportamental na relação pais-filhos, a importância do brincar com as crianças, como obter comportamentos infantis desejados, como estabelecer regras e dar ordens, como lidar comportamentos infantis indesejados e as influências dos pensamentos e emoções na interação pais-filhos (DE MOURA, MEDINA 2022).
Para ajudar os profissionais na área de saúde e educação, a Neuropsicopedagoga Clínica e estre em Educação Renata Bringel, ministra os cursos Online Testes de Rastreio para Autismo (TEA) e Atrasos no Desenvolvimento Infantil, TDAH, Avaliação e Intervenção entre outros. Os cursos online realizados pela Professora Renata estão disponibilizados no site renatabringel.com.br
Referência:
DE MOURA, Darlene Pinho Fernandes; MEDINA, Maria Leciana Nunes Pinheiro. Contribuições da Terapia Cognitivo-Comportamental no treinamento parental de crianças com Transtorno de Oposição Desafiante. Revista Brasileira de Psicoterapia, v. 24, n. 1, 2022.
