Transtorno de Pânico (TP)
O transtorno de pânico (TP) caracteriza-se pela presença de ataques repentinos de ansiedade, seguidos de sintomas físicos e afetivos, medo de sofrer um novo ataque e evitação de eventos ou situações em que os ataques de pânico ocorreram. O curso do TP tende a ser crônico na maioria dos pacientes, e está associado a uma qualidade de vida reduzida e funcionamento psicossocial prejudicado (MANFRO, 2008).
Em comparação a outros transtornos de ansiedade, o início do TP é frequentemente tardio, ocorrendo ao final da década dos 20 anos, em média. O TP afeta duas a três vezes mais as mulheres do que os homens. O transtorno está associado a um alto custo social; os pacientes com TP apresentam produtividade reduzida e utilizam frequentemente os serviços públicos de saúde, tais como pronto atendimentos, consultas e exames médicos. Os pacientes relatam frequentemente o início do TP após um período de estresse (MANFRO, 2008).
A terapia cognitivo-comportamental (TCC) para TP é uma alternativa terapêutica que possui boa resposta de curto e de longo prazos tanto para os sintomas nucleares do pânico quanto para os sintomas residuais e geralmente persistentes de ansiedade antecipatória, evitação fóbica e agorafobia. Os estudos confirmaram que a TCC pode alterar o curso do TP não só para prevenir recaídas, mas também porque ela prolonga o intervalo entre elas (MANFRO, 2008).
TCC – Elementos de terapia cognitivo-comportamental
A TCC é tipicamente um tratamento breve, entre 10 e 20 sessões estruturadas, com objetivos claros a serem atingidos. Ela objetiva corrigir interpretações catastróficas e os medos condicionados das sensações corporais e evitações. É prática, baseada em tarefas, e os papéis do paciente e do terapeuta são ativos. A TCC pode ser ministrada individualmente ou em grupos. Apesar de os estudos sugerirem que a TCC deva ser breve, dados recentes sobre a “dose” de terapia sugeriram que um número maior de sessões, tanto de sessões presenciais como por meio de aconselhamento on-line, está associado à melhor resposta à TCC no TP. No entanto, têm sido relatados desfechos positivos da aplicação de tratamento muito breve (em torno de seis sessões) oferecida em instituições clínicas e de atendimento primário (MANFRO, 2008).
A TCC pode ser introduzida em qualquer etapa do tratamento, variando da prevenção primária às intervenções em indivíduos refratários a outros tratamentos. Pode ser iniciada concomitantemente com tratamento medicamentos e utiliza os seguintes recursos como técnicas: psicoeducação, técnicas para lidar com a ansiedade (relaxamento muscular e respiração abdominal ou diafragmática), reestruturação cognitiva, exposição interoceptiva e exposição in vivo gradual (MANFRO, 2008).
Psicoeducação
A psicoeducação para o TP decompõe a cascata rápida de ansiedade e pânico nos seus elementos componentes e fornece um fundamento para as intervenções de tratamento a serem seguidas. A ênfase é dada na definição e na clarificação da fonte dos sintomas de ansiedade e de pânico, introduzindo o papel dos pensamentos na manutenção do medo e da ansiedade, e o papel da evitação e dos comportamentos de fuga na manutenção dos medos e na perpetuação do transtorno. A psicoeducação é executada em sessões iniciais e repetida a qualquer tempo durante o tratamento.
É crucial motivar o paciente a realizar os exercícios de exposição que inevitavelmente envolvem o aumento nos níveis de ansiedade (MANFRO, 2008).
Técnicas para lidar com a ansiedade
Padrões de respiração impróprios levam à hiperventilação e aos sintomas fisiológicos que se originam de um aumento significativo na oxigenação sanguínea: tontura, sufocação e taquicardia. A tensão muscular também desempenha um papel no aumento da ansiedade e pode também causar reações físicas, tais como dores e parestesias. Essas sensações são muito similares a um ataque de pânico e podem ser reduzidas pela utilização de técnicas apropriadas de respiração e de relaxamento muscular. A respiração diafragmática é uma técnica que utiliza os músculos abdominais para o controle respiratório. O relaxamento muscular progressivo é um exercício que envolve a prática da tensão e do relaxamento dos principais grupos musculares. Ambas as técnicas (relaxamento e respiração abdominal) podem ser praticadas em sequência ou independentemente, especialmente em situações em que existe ansiedade antecipatória. No entanto, há evidências de que essas técnicas de lidar com a ansiedade não são um elemento necessário do tratamento e há preocupação de que, por vezes, essas técnicas possam levar os indivíduos a tentativas desesperadas para controlar a ansiedade, mais do que ajudar os pacientes a eliminarem os medos desses sintomas. A eliminação desses medos é o foco central das intervenções cognitivas e de exposição interoceptiva (MANFRO, 2008).
Técnicas cognitivas – reestruturação cognitiva
As intervenções distorcidas e catastróficas das sensações físicas de ansiedade são comuns no TP, assim como as crenças do paciente sobre a desesperança e a incapacidade de administrar a ansiedade e o pânico. Os objetivos da terapia cognitiva são os de reestruturar esses pensamentos catastróficos. Para fazê-lo, é importante para o paciente conhecer as hipóteses básicas do modelo cognitivo e da terapia cognitiva: que os pensamentos influenciam as emoções e o comportamento e que, no caso do TP, a ansiedade e o pânico podem ser uma consequência de interpretações distorcidas das sensações físicas. No tratamento, os pacientes são solicitados a tratar seus pensamentos como hipóteses ou “palpites” sobre o mundo. É treinada a identificação dos pensamentos catastróficos aprendidos (“automáticos”) vinculados à ansiedade e ao pânico. Após identificar esses pensamentos na sessão, pede-se aos pacientes que monitorem seus pensamentos, identifiquem os erros lógicos inerentes às interpretações catastróficas e gerem pensamentos mais precisos. Nos transtornos de ansiedade, é dada atenção à superestimação da probabilidade de desfechos negativos (“se minha tontura piorar, vou desmaiar”), assim como uma superestimação do grau de catástrofe desses desfechos (“se eu desmaiasse, seria simplesmente insuportável”). Esses pensamentos negativos são frequentemente desafiados pelo Questionamento Socrático lógico, ou na forma de experimentos comportamentais específicos desenhados para ajudar os pacientes a examinar a precisão de suas previsões ansiogênicas em situações de desempenho real. É essa última abordagem que é a mais similar ao tipo de aprendizado objetivado pela experiência gradual proporcionada pelas intervenções de exposição (MANFRO, 2008).
Técnicas de exposição
Exposição interoceptiva
A exposição interoceptiva objetiva corrigir as interpretações catastróficas dos sintomas físicos sentidos pelos pacientes como parte da ansiedade antecipatória ou de um ataque de pânico. Com a exposição interoceptiva, os pacientes submetem-se a uma exposição gradual para sentirem-se confortáveis com as sensações. Essa exposição é feita por meio da provocação intencional dos sintomas utilizando-se de exercícios físicos. Por exemplo, os sentimentos de tontura poderiam ser induzidos pelo rotar de uma cadeira giratória, ou parestesias, desrealização e tontura poderiam ser induzidas por um minuto de hiperventilação. Além do treinamento direto para sentir-se confortável com essas sensações (em que os pacientes aprendem a vivenciar as sensações como estranhas ou desconfortáveis, mais do que assustadoras), a exposição interoceptiva também permite que os pacientes identifiquem os pensamentos automáticos e as interpretações catastróficas associadas às sensações físicas e corrigi-las. Os exercícios de exposição interoceptiva podem funcionar como uma preparação para a exposição in vivo. As intervenções de exposição interoceptiva são tipicamente introduzidas na sessão e completadas em conjunto pelo menos duas vezes pelo terapeuta e pelo paciente, colocando a atenção em ajudar os pacientes a “não fazer nada” para tentar controlar ou minimizar as sensações. A prática em casa dos exercícios é então indicada, com o objetivo de que o paciente “se acostume” com as sensações quando da próxima sessão semanal. Finalmente, pede-se aos pacientes que completem a exposição interoceptiva em sessões em que eles têm medo do pânico, de forma que o conforto com as sensações possa ser aprendido naquele contexto. Essa prática de exposição interoceptiva fora da sessão proporciona uma transição suave útil à exposição in vivo (MANFRO, 2008).
Exposição in vivo Gradual
1 – A exposição in vivo é a principal intervenção aplicada para superar a evitação agorafóbica. Para planejar a exposição in vivo, o paciente deve fazer uma lista de lugares ou situações que evitou devido aos medos, e também registrar o nível de ansiedade e os pensamentos automáticos que surgem nessas situações. Essa lista deverá ser disposta em uma hierarquia de acordo o nível de dificuldade para enfrentar lugares e situações. Os exercícios de exposição in vivo são iniciados por situações consideradas como menos ansiogênicas e que o paciente está disposto a enfrentar. Para ser eficaz, a exposição deve ser prolongada no tempo (permanecer em uma situação dada por aproximadamente o dobro do tempo do que é necessário para sentir-se confortável naquela situação), repetida frequentemente, e o nível de ansiedade deve ser sentido durante a tarefa e monitorado tanto pelo paciente como pelo terapeuta (MANFRO, 2008).
2 – Dependência dos parentes – A dependência dos parentes é um problema muito comum no TP e suas consequências são a perda de autonomia pelo paciente, além da interferência no desempenho e autoestima reduzida. Os parentes podem geralmente envolver-se em algum estágio do tratamento para auxiliar as tarefas de exposição. No entanto, o tratamento deve encorajar os pacientes a irem a lugares aos quais eles não costumam ir sozinhos para restaurar a autonomia perdida (MANFRO, 2008).
TCC para Transtorno de Pânico (TP)
As sessões de TCC no TP são estruturadas, seguindo o modelo básico proposto por Beck.34 As sessões iniciais são dedicadas à avaliação do paciente, à psicoeducação e às técnicas de treinamento para lidar com a ansiedade (relaxamento muscular e respiração abdominal), se essas técnicas são utilizadas. Na medida em que as sessões avançam, é dada maior atenção às intervenções cognitivas, de exposição interoceptiva e in vivo. As sessões finais são dedicadas à consolidação dos ganhos e aos esforços para a prevenção de recaídas. A prevenção de recaídas é ajudada pela prática plena da exposição interoceptiva em uma ampla variedade de situações, assegurando que os pacientes não “deixem as coisas como estão” e evitem as exposições plenas em situações temidas. Além disso, o ensaio de prováveis dificuldades futuras (e.g., eventos especiais em que a ansiedade pode surgir) e técnicas apropriadas para lidar com o transtorno, juntamente com uma revisão das estratégias que o paciente considerou úteis no passado, proporcionarão elementos adicionais para os esforços de prevenção de recaídas. De acordo com Wade et al., o estresse crônico foi um preditor de pior desfecho em pacientes com agorafobia 12 semanas após a TCC, assim como em uma avaliação no acompanhamento de dois anos. Dessa forma, é importante identificar as situações que predispõem a uma maior vulnerabilidade psicológica para prevenir recaídas e cronicidade (MANFRO, 2008).
Para ajudar os profissionais na área de saúde e educação, a Neuropsicopedagoga Clínica e estre em Educação Renata Bringel, ministra os cursos Online Testes de Rastreio para Autismo (TEA) e Atrasos no Desenvolvimento Infantil, TDAH, Avaliação e Intervenção entre outros. Os cursos online realizados pela Professora Renata estão disponibilizados no site renatabringel.com.br
Referência:
MANFRO, Gisele Gus et al. Terapia cognitivo-comportamental no transtorno de pânico. Brazilian Journal of Psychiatry, v. 30, p. s81-s87, 2008.
